Libro de reclamaciones virtual

Estimado paciente, con el motivo de mejorar nuestros servicios ponemos a sus disposición el siguiente formulario para que usted pueda brindar su opinión o inquietud son respecto a nuestros servicios.

Sin nombre

Fecha de manifestación

Hora

1. IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO (Paciente) O TERCERO LEGITIMADO

Nombres o razon social del usuario(Obligatorio)

Domicilio(Obligatorio)

Tipo de documento:

Nº Documento(Obligatorio)

Email(Obligatorio)

Número de celular(Obligatorio)

2. IDENTIFICACIÓN DE QUIEN PRESENTA EL RECLAMO (en caso de ser el usuario afectado, no es necesario su llenado)

Nombres o razón social del usuario

Domicilio

Tipo de documento:

Nº Documento

Número de celular

3. DESCRIPCIÓN DE LA OPORTUNIDAD DE MEJORA

Complete(Obligatorio)

3.1 - Presenta y/o adjunta alguna prueba o sustento a su requerimiento (marcar) Si ( ) NO ( )(Obligatorio)

Sí

3.2 - ¿Qué solución propone el (los) involucrado(s)?(Obligatorio)

3.3 - ¿Quién facilito la solución?

3.4 - Autorizo notificación del resultado del reclamo al E - mail consignado (marcar) Si ( ) NO ( )(Obligatorio)

Sí

3.5 - Detalle prueba o sustento de su requerimiento

Tamaño máximo de archivo: 64 MB.

Consentimiento(Obligatorio)

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